El cáncer de tiroides es el cáncer endócrino más común, con una incidencia que se ha triplicado en los últimos 25 años, aumento que se explica por el incremento en la detección de nódulos pequeños en los estudios por imágenes y, ante esta tendencia, los especialistas están migrando hacia un tratamiento cada vez más personalizado.
De acuerdo a lo que explicaron desde el Hospital Austral, se presenta con mayor frecuencia en mujeres (3:1 respecto a los hombres), con una edad media de 50 años y una incidencia importante en pacientes jóvenes.
El significativo aumento en el diagnóstico se explica, mayormente, por el aumento en la detección de nódulos pequeños en los estudios por imágenes, en particular la ecografía de alta resolución; este estudio detecta, con mucha facilidad, nódulos de hasta 6 mm de diámetro, en más de un tercio de los adultos estudiados con este método. De estos, un porcentaje del 5 al 15% se confirmarán como malignos por medio de una punción con aguja fina, y serán derivados para tratamiento quirúrgico, que consistirá en la extirpación total de la glándula, en la mayoría de los casos.
Frente a esta casi “epidemia” de cánceres pequeños (micro-carcinomas: ≤ 1 cm.), considerados de bajo riesgo por su escasa potencialidad de causar daño o enfermedad clínicamente relevante, los especialistas han modificado la conducta tradicional de “lo mismo para todos” (tiroidectomía total más iodo radiactivo) migrando hacia un tratamiento más personalizado, adaptado a las características de cada paciente y de cada tumor.
En este nuevo escenario, tanto las sociedades científicas como los centros de alto volumen han propuesto recomendaciones tendientes a disminuir tanto el sobre-diagnóstico como el eventual sobre-tratamiento de algunos tumores, especialmente de los micro-carcinomas, que son responsables, actualmente, de casi la mitad de la cirugía tiroidea que se realiza en centros como el Hospital Universitario Austral.
Así, la Asociación Americana de Tiroides (ATA) aconseja no punzar cualquier nódulo diagnosticado por ecografía, sino sólo los que superan el centímetro, o presentan signos ecográficos sospechosos o antecedentes familiares de cáncer tiroideo.
También la cirugía ha adaptado su enfoque a esta nueva visión de la patología tumoral tiroidea; ya no se considera necesario la extirpación total de la glándula en todos los casos. La lobectomía tiroidea, que consiste en eliminar solo la mitad de la glándula donde asienta el tumor, es suficiente para tratar la enfermedad, en pacientes adecuadamente seleccionados por el equipo tratante, en particular tumores chicos, (< 2 cm.) sin evidencia de enfermedad fuera de la tiroides. En estos casos, la literatura médica demuestra que el riesgo de muerte por la enfermedad es extremadamente bajo (1-2 % en 25 años) y que este riesgo no está afectado por el tipo de cirugía realizada.
También es importante señalar que la lobectomía implica un riesgo significativamente menor de cambios en la voz por lesión del nervio recurrente, o de alteraciones en el nivel de calcio en la sangre, por daño sobre las glándulas paratiroides, que aunque sean ambos muy bajos, están siempre presentes en toda cirugía tiroidea. Asimismo, dado que la lobectomía preserva tejido tiroideo propio, evita la necesidad de terapia de reemplazo hormonal permanente, que sí es obligatoria en los pacientes que reciben una tiroidectomía total.
Vanguardia
El desarrollo de tecnologías de avanzada y de nuevas opciones de abordaje, denominadas NOTES por sus siglas en inglés (Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery), permiten realizar la cirugía evitando una cicatriz visible en la piel del cuello (o en otro lugar en el cuerpo). La más novedosa y refinada de estas técnicas endoscópicas se conoce como TOETVA (Transoral Endoscopic Thyroidectomy Vestibular Approach) y permite extirpar la glándula, o la mitad de ella, ingresando por la boca, desde un pequeño orificio en la cara interna del labio inferior. Esta técnica, ha demostrado ser muy eficiente y segura, con muy buenos resultados cosméticos, aunque su aplicación está limitada a casos seleccionados, que deben cumplir con estrictos criterios de inclusión, establecidos por el cirujano responsable del procedimiento. En el servicio de cirugía de Cabeza y Cuello del hospital Universitario Austral, Ana Inés Voogd, ha iniciado la experiencia con esta técnica, obteniendo excelentes resultados en los primeros 10 casos operados.
Durante la última década, a las innovaciones y cambios en el enfoque quirúrgico, se agregó una opción novedosa en el manejo de los micro-carcinomas, conocida como “vigilancia activa” (active surveillance) o también como “cirugía diferida”, que consiste en ofrecer a los pacientes con micro-carcinomas de tiroides, la opción de “esperar y observar”, reservando la cirugía sólo para aquellos casos en los que se demuestre crecimiento del nódulo o ganglios afectados por la enfermedad.